沈丘县医疗保障局2025年度法治政府建设工作情况报告

沈丘县人民政府:

　　2025年，在县委、县政府的正确领导和市医保局的精心指导下，沈丘县医疗保障局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届四中全会精神，全面落实习近平法治思想，严格按照《中共周口市委全面依法治市委员会2025年工作要点》部署，紧扣法治政府建设目标，扎实推进依法行政，为全县医疗保障事业高质量发展提供了坚强的法治保障。现将具体情况报告如下：

　　一、单位负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

　　局党组主要负责人坚决扛起法治建设第一责任人政治责任，

　　将法治建设摆在全局工作突出位置。一是坚持带头研学。主持召开党组会、理论学习中心组学习会专题学习习近平法治思想、中央全面依法治国会议精神及《宪法》《民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规 6 次，亲自讲授法治专题党课 2 次，切实提升班子及全局干部职工法治素养。二是坚持高位部署。将法治建设纳入年度工作要点，与医保业务同部署、同推进、同考核。全年主持召开法治专题会议 4 次，审议通过《沈丘县医保局2025 年度法治建设工作方案》等文件，研究解决执法难题、规范性文件制定等重大法治事项 3 项。三是坚持督促落实。将班子成员及各股室负责人履行法治职责情况纳入年度考核，定期听取法治工作汇报。带头执行重大行政决策法定程序，确保所有重大决策、合同协议均经合法性审查。

　　二、法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）依法全面履行职能，营商环境持续优化

　　深化“放管服效”改革。对标市委依法治市要点中“打造法治化营商环境”要求，依托政务服务“ 一网通办”，大力推进基层医保治理数字化转型，聚焦解决群众办理医保公共服务事项中的痛点堵点难点问题，建设全县统一、标准规范、高效便捷的医保综合管理信息平台。通过集成创新、流程再造、赋能社区，将县级、街镇级各类医保系统进行系统整合，切实提升医保公共服务质效，让人民群众享受更加优质便捷的医保公共服务。

　　（二）严格规范公正文明执法，基金安全有力守护

　　1.以法治医保为载体，织密基金监管网。我局积极推进“法

　　治医保”建设，坚持将法治思维贯穿于医疗保障事业发展的始终，层层压紧压实责任，强化联防联动，彰显监管合力，持续保持打击欺诈骗保基金监管的震慑力。一是强化法治思维意识，严格落实领导干部学法制度，开展医保大讲堂，组织学习《中华人民共和国宪法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规内容，邀请医保执法专家及局法律顾问讲解行政执法程序、举报办理规程、行政复议机制、诉讼案例实务分析及注意事项，树立依法行政观念。组织干部职工参加行政执法资格考试、积极参加相关法治建设培训，提升执法人员业务水平，全县医保系统 90 余名职工取得行政执法资格 36 人。二是将普法宣传与打击欺诈骗保宣传、主题党日活动等工作相结合，开展医保政策“进社区、进企业、进学校、进机关、进农村”五进宣传活动，发放宣传手册及折页万余份，张贴宣传海报千余张，悬挂宣传标语百余条，滚动播放宣传视频万余次，曝光骗保典型案例，公布投诉举报渠道，大幅度提升参保群众法律法规知晓率，形成全社会共同关注、爱护医保基金的良好氛围。

　　2.创新监管方式，基金管理初显成效。一是构建全领域、全流程的制度体系，建立医保、公安、纪检、卫健等部门协同监管机制，实现信息互通共享。抓住关键环节，采取“大数据分析+现场检查”，重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的定点医疗机构。全年共开展 4 次季度专项检查和 1 次重点检查，检查覆盖全部定点医药机构。二是充分利用现有执法资源，通过强化日常稽核、智能审核、推动自查自纠、开展集中整治、专项检查

　　等多种形式，常态化对全县定点医药机构开展基金监管工作，对欺诈骗取医保基金行为始终保持高压态势。1-11 月份，追回违法违规医保基金 527.86 万元，行政处罚 820.37 万元。解除医保服务协议 8 家，暂停医保服务协议 21 家，发现部门违规线索 155条， 已整改完毕 150 条，移交纪委监委违规线索 42 条，修订完善长效机制 5 条，进一步提升医保基金监管成效。

　　（三）特色亮点

　　加强依法行政，推进“放管服” 改革。我局坚持依法行政，主动运用法治思维和法治方式推进行风建设，并以行风建设为抓 手，前移经办服务、深化政策落实、优化服务模式。探索建立 “4234”“三统三保”工作机制，创新开展基层医保服务新模式。这两项工作机制受到省、市医保部门高度认可。今年以来，新乡 等市来沈丘进行工作交流。9 月 24 日，国家医保局副局长王文 君带领国家局调研团，到我县调研乡村医保“4234”“三统三保”等待遇保障工作。10 月 24 日，国家医疗保障局到我县开展青年干部“根在基层”调研实践活动。

　　三、存在的不足、原因和问题整改情况

　　（一）主要不足及原因

　　1.执法专业化水平有待提升。原因：医保监管涉及医学、药学、法律、财务等多领域，复合型执法人才短缺，部分执法人员面对新型、隐蔽骗保手段时，取证、定性能力不足。

　　2.普法宣传精准性有待加强。原因：面向不同群体（如老年人、务工人员）的普法形式创新不够，利用大数据分析需求进行

　　精准推送的能力较弱。

　　3.部门协同监管合力有待凝聚。原因：与卫健、市监、公安、司法等部门的数据共享、线索移送、联合惩戒机制虽已建立，但信息互通和行动同步的时效性、深度仍有提升空间。

　　（二）整改情况

　　针对上述问题，已采取整改措施：一是启动“ 医保法治人才培优计划”，年内选派 2 人次参加上级专业培训。二是策划“分众化”普法项目，针对老年群体编制方言版宣传册，针对企业开展“ 医保普法直通车”活动。三是牵头召开基金监管联席会议 1次，推动建立跨部门案件协查“绿色通道”，共享数据 8 条，联合开展行动 4 次。

　　四、下一年度法治政府建设的初步安排

　　2026 年是“十五五”规划开局之年，也是谋划未来五年法治政府建设的关键之年。我局将坚持以习近平法治思想为根本遵循，深入贯彻党的二十大、二十届四中全会及中央全面依法治国会议精神，围绕“法治周 口”建设重点任务，科学谋划，精准施策。

　　（一）基本思路。以“法治医保”建设为主线，以保障基金安全、维护群众权益为核心，以深化医保改革为牵引，以提升执法效能和治理能力为重点，推动法治建设与医保业务在更深层次、更广范围融合，为“十五五”时期医疗保障事业行稳致远奠定坚实法治基础。

　　（二） 目标任务

　　1.制度体系更完善。完成本县医保领域规范性文件的“十五五”初期清理与立规计划。

　　2.监管执法更精准。实现智能监控系统对门诊慢特病、异地就医等场景全覆盖，信用监管结果应用率达到新高度，基金监管精准度提升 10%以上。

　　3.争议化解更高效。医保领域行政调解成功率和行政复议、诉讼胜诉率保持高位，矛盾纠纷就地化解率提升。

　　4.普法宣传更入心。打造 1-2 个在全县有影响力的医保普法品牌，参保群众法治知晓率和满意度持续提升。

　　（三）工作举措

　　1.强化法治引领，在学习贯彻上达到新高度。将深入学习习近平法治思想、中央关于法治建设的系列决策部署作为党组理论学习中心组和干部教育培训的必修课，研究制定《沈丘县“法治医保”建设规划（2026-2030 年）》，明确“十五五”期间法治医保建设的路线图、任务书。

　　2.聚焦重点领域，在依法履职上实现新突破。围绕 DRG 支付 方式改革、门诊共济保障、长期护理保险等改革任务，同步加强 法律风险研判与制度供给。持续优化营商环境，推行“免申即享” “秒批秒办”等便民服务。

　　3.创新监管方式，在守护安全上展现新作为。深化“双随机、一公开”监管与信用监管融合，探索非现场监管。加强与公安、检察、法院的行刑衔接，严厉打击职业骗保团伙。组织开展“监管规范年”活动，统一执法尺度和文书标准。

　　4.夯实基层基础，在能力建设上取得新成效。实施执法人员全员轮训和资格考核。推广“教科书式”执法案例。完善公职律师、法律顾问作用发挥机制。建设标准化执法询问室和档案室。

　　5.深化普治融合，在社会共治上开创新局面。落实“谁执法谁普法”升级版责任清单，创作一批医保法治文化精品。建立医保社会监督员制度，畅通举报奖励渠道，构建全社会共同参与的基金监管格局。

　　五、其他需要报告的情况

　　无

　　特此报告。

沈丘县医疗保障局

2025年12月18日