沈丘县医疗保障局关于对沈丘县第十一届政协四次会议第005号建议的答复

吴亚东委员:

    您提出的关于将口腔疾病纳入医保报销范围的建议已收悉，非常感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持，经研究，现答复如下：

    您提出的将口腔治疗性医疗服务项目和医用耗材纳入基本医保支付范围的建议，也是广大牙科病患者关注的问题，医保部门高度重视群众健康保障，积极贯彻落实国家和省有关政策要求，努力提升医疗保障水平。目前，约192项口腔服务项目纳入医保范围，例如:口腔颌面一般手术（前牙拔除术330604002、前磨牙拔除术330604003）、牙体牙髓治疗（牙髓摘除术310511015、简单填充术310511001）、口腔肿瘤手术（口腔颌面小肿物切除术330605001、颌面囊肿摘除术330604024）手术及常用门诊项目，参保患者在符合医保政策（住院、门诊统筹）规定的情况下，可按比例报销相关费用。医保基金的主要功能是“保基本”，其筹资水平和抗风险能力有限，必须聚焦于保障群众的基本医疗需求，非疾病治疗类项目如预防保健、美容类（包括牙缺失修复、矫正等）的诊疗项目，目前暂不纳入医保基金支付范围。另外关于医用耗材《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策。目前，国家医保局正在研究制定基本医疗保险医用耗材管理暂行办法，进一步规范和加强医用耗材医保准入和支付管理。在国家政策框架下，省级医保部门负责制定和调整医保诊疗项目目录和医用耗材目录，县级医保部门无相关目录制定和调整权限。

    您提出的将种植牙治疗和服务费用纳入医保统筹报销范围的提案同样也是广大中老年牙科病患者比较关心的问题，种植牙费用超出了部分患者的承受能力。

    基本医疗保险制度主要立足于“保基本”的功能定位，现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力决定了医保基金支付范围需聚焦于临床必需、安全有效、费用适宜的诊断、检查、治疗等医疗服务项目，种植牙属于更高层次的医疗需求。在医保诊疗项目目录制定方面，各省医保部门根据医疗技术发展、本地区医保基金运行等实际情况，组织制定本地区的基本医疗保险耗材和诊疗项目，种植牙目前未被纳入报销范畴。虽然种植牙未纳入医保报销，但国家及地方医保部门已采取一系列措施降低群众种植牙费用负担，近年来在省医保局统一安排部署下，口腔种植体集中带量采购已落地执行，极大降低了种植体耗材成本。

    按照《周口市医疗服务价格项目规范》口腔种植类的相关医疗项目（项目编码330609）属于丙类范围暂不予报销，但是定点医疗机构可根据价格目录享受集采价格，可按规定对照医保目录开展门诊统筹和住院治疗的诊疗项目，对照医保目录编码实行公开透明的医保政策宣传及诊疗服务业务。

    下一步，我们将持续关注医保政策动态，密切关注国家和省级医保部门关于医保诊疗项目目录调整的政策动向，一旦种植牙符合“保基本”定位以及相关纳入条件，我们将积极推动其纳入医保报销范围。同时加强医保政策宣传，进一步加大医保政策宣传力度，让群众充分了解医保报销范围以及为降低种植牙费用所采取的各项措施，提高群众知晓率和满意度。感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

2025年6月11日