从未来来说，第一是城镇职工医疗保险与城镇居民基本保险整合。第二是社会医疗保险与社会医疗救助的整合。第三个整合就是城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合，逐步实现城乡与农村医疗保障的均等化。这需要一个比较长的时间。

　　近日北大保险研究中心主任孙祁祥教授在北大第四届赛瑟论谈发表演讲，对当前社会最关心的医保现状、改革目标、路径等作了系统的阐述，其中有些观点值得注意。

　　孙祁祥指出，覆盖不足、力度不够、控制不力、运行效力不高、保障制度不公是当前中国医疗保障存在的五大问题。这个状况也导致我国国民健康水平的提高趋缓。

　　孙祁祥阐述说，机关事业单位的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新农村医疗合作、社会医疗救助、商业健康保险，这是我国现存的五大类医疗保障种类。调查显示，享受公费医疗的人口从1998年的16％下降到2003年的4％；2006年底，城镇职工医疗保险的参保职工仅占城镇就业人口的41％，参保的退休人员占城镇人口的27％；截止到2005年试点地区新农合占全国农村总人口的47．5％；2006年社会医疗救助共救助城市最低生活保障145．5万人次；而据1998年和2003年全国卫生服务调查显示，尽管商业健康保险覆盖人口从1998年的3．3％上升到2003年的5．6％，覆盖面仍然相当低。一系列数据都说明，城市和农村大部分都还没有被社会保障覆盖。

　　其次，保障力度不够。孙祁祥认为，城镇职工基本医疗保险不存在应对巨额医疗的机制，从而丧失了部分保障功能。新农合由于投资水平不高，医疗救助刚刚建立，同样救助水平不高。

　　第三，在费用控制不力方面。孙祁祥提出，在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方谈判不足、医疗服务提供者的支付机制存在缺陷、难以提供医疗卫生服务的上升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体系、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，又进一步弱化了制度保障的功能。

　　第四个问题是运行效率不高。孙祁祥说，医疗保障基金的统筹层次过低，降低了风险承担的效果，导致了这一问题。最后孙祁祥提出，在保障制度不公方面，主要表现为不同制度之间的保障水平差别非常大。不仅城市和农村水平差得很大，同时城市里公费医疗，职工医疗保险差别也是很大的。

　　孙祁祥说，由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978年－2004年间，在卫生总费用中个人现金卫生支出由24．43％上升到51．6％。自费抗风险能力弱，从而将人民收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，这正是导致看病难看病贵的重要原因之一。

　　基于医疗保障制度现状以及问题的分析，孙祁祥认为，今后的改革目标应当是：保证人民享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。

　　在这样的改革目标下，孙祁祥提出改革应遵循的五项原则：公平性原则、多层性原则、循序渐进原则、可持续发展原则和协调性原则。

　　孙祁祥也提到对改革框架的若干思考：一、从框架设想来看，为实现医疗保障的全民覆盖，建议采取三支柱的框架，即公共医疗保险、社会医疗救助、商业健康保险基本框架。其中她特别强调了商业医疗保险在体系中的重要地位。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此与社会保障项目计划构成补充关系，以满足人民更高层次的医疗保障需求。

　　二、实施路径：把扩大覆盖面与医疗保障制度自身的改革结合起来，同时推进这两方面工作，使两者形成良性互动。其中需要做三项基本工作：深化公共医疗保险制度改革；完善社会医疗救助制度；大力发展商业健康保险，实行医保的全面覆盖。她特别提到，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险，解决基本医疗保障以外的需求，其中特别重要的工作是要加强与社保的合作，要加强与卫生机构合作，也要争取税收优惠。商业健康保险的改革不能单兵突进，它牵涉到社保机构、劳动和社会保障部门、卫生部门，也因为税收优惠牵涉到财政部门。

　　孙祁祥说，尽管二元结构决定了当前我们还不可以采取合一的医疗保障结构，但在条件成熟的未来要实行整合一体的保障制度。在这样的改革目标下设计具体的措施。从未来来说，第一是城镇职工医疗保险与城镇居民基本保险整合。第二是社会医疗保险与社会医疗救助的整合。第三个整合就是城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合，逐步实现城乡与农村医疗保障的均等化。这需要一个比较长的时间。